C'est ainsi que l'avocate Julia Assis décrit à ses amis proches la naissance de sa deuxième fille, qui a eu lieu à São Paulo au début du mois de décembre. "Les gens veulent peut-être un accouchement rapide, mais personne ne veut accoucher seule dans une voiture en marche", dit-elle.
C'était son deuxième enfant et, contrairement à son premier, né par césarienne, elle a opté pour un accouchement normal.
"Eva est née à terme, à 39 semaines et cinq jours. J'ai bénéficié de soins prénataux auprès d'une équipe spécialisée, très coûteuse. La première chose qu'ils m'ont dite, c'est qu'un accouchement prend des heures. Mon premier accouchement s'est fait par césarienne, mais il n'était pas prévu, alors j'ai commencé le travail. On m'a dit que le deuxième accouchement pourrait être plus rapide parce que le corps le sait déjà. Mais de là à ce que le travail dure deux heures, il y a un long chemin. Et on m'a dit qu'il y avait peu de chances que cela se produise", raconte-t-elle.
Lorsque je suis entrée dans la maternité, après avoir accouché dans la voiture, les gens ont applaudi. La doula a dit que "c'est l'accouchement à 1 million de dollars" parce que c'était rapide. Mais j'avais peur, j'étais en état de choc, je m'inquiétais pour ma fille et pour ma mère, qui était à mes côtés.
Bien qu'il s'agisse d'un accouchement ambulatoire, le bébé de Julia a été enregistré comme étant né à l'hôpital. Ce n'est là qu'une des difficultés rencontrées pour mesurer la fréquence réelle des naissances qui ont lieu avant l'arrivée à la maternité au Brésil - dans de nombreux cas, sur le chemin de la maternité, avec ou sans l'aide de professionnels tels que les doulas et les infirmières obstétriciennes.
Le ministère de la Santé, dans une note technique, recommande l'environnement hospitalier comme le lieu le plus sûr pour l'accouchement. Les données disponibles indiquent que c'est le choix d'environ 98 % des femmes.
Cependant, un certain nombre de facteurs font qu'il n'est pas toujours possible d'arriver à temps - ce qui peut signifier que la mère et le bébé vivent ce moment dans des endroits non préparés et courent des risques…
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"Mercredi et jeudi, j'étais déjà fatiguée de ressentir de la douleur. À 4 heures du matin, j'ai eu des contractions non rythmées, mais avec une plus grande sensation de douleur, au point que je ne pouvais plus m'allonger. Je suis allée aux toilettes et j'ai vu que mon tampon (la glaire, une sécrétion qui protège l'utérus) commençait à sortir. A 7 h du matin, j'avais très mal et je suis allée dans la baignoire pour attendre le rythme des contractions comme me l'avait dit la doula."
"Je suis allée chez le médecin, il a vu que mes eaux étaient proches de l'éclatement, que j'étais dilatée de trois centimètres, mais que mon col de l'utérus n'était pas encore en position. Il m'a dit de rentrer chez moi. J'ai commencé à avoir des contractions très fortes toutes les vingt minutes, dix minutes".
Lors d'un accouchement naturel typique, le bébé a la tête en bas, "nous avons une phase initiale, appelée phase de latence, au cours de laquelle il y a des contractions et une dilatation du col de l'utérus pouvant aller jusqu'à quatre centimètres. Cette phase peut durer plusieurs jours. Ensuite, une phase active, au cours de laquelle la dilatation se produit plus rapidement, et la période dite d'expulsion, au cours de laquelle l'accouchement a lieu", explique l'obstétricien Ricardo Porto Tedesco, membre de la commission spécialisée sur l'avortement, l'accouchement et l'assistance puerpérale de la Fédération brésilienne des associations de gynécologie et d'obstétrique (Febrasgo).
En général, lors d'une première grossesse, on considère que la phase active et l'expulsion du bébé peuvent durer entre huit et dix heures - dont deux à trois heures seulement pour la période d'expulsion, pendant laquelle le bébé descend dans le canal vaginal.
À partir de la deuxième grossesse, lorsque les muscles de la femme sont déjà plus souples, l'accouchement est généralement plus rapide. La phase active - jusqu'à la dilatation totale de 10 cm - peut durer jusqu'à huit heures.
"Chez les femmes qui ont déjà accouché normalement, il est courant que cette descente dure de dix minutes à une heure, plus ou moins", explique l'obstétricienne Ana Cris Duarte, directrice du collectif Nascer, à São Paulo.
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"Il est vrai que l'admission trop précoce de la femme est associée à une incidence plus élevée de césariennes. Soit parce que le personnel hospitalier le suggère, soit parce que la patiente elle-même est fatiguée de l'attente et de la douleur. Et souvent, des césariennes sont pratiquées alors qu'elles n'étaient pas nécessaires", admet-elle.
"Aujourd'hui, avec un plus grand désir d'accouchement normal, les femmes prennent plus de temps pour se rendre à l'hôpital et finissent par se rapprocher de la période d'expulsion, et il se peut qu'elles ne bénéficient pas d'une assistance adéquate à temps. Et, bien sûr, la femme brésilienne a souvent des difficultés à accéder à une maternité ou à un hôpital proche."
Dans le cas de Julia, la peur d'une intervention chirurgicale non désirée a également fini par décider de la direction que prendrait l'accouchement.
"J'ai toujours dit que je voulais aller à l'hôpital très tôt, dès que j'aurais des contractions. Mais l'équipe me disait qu'il était important de déterminer le moment idéal pour y aller, car je risquais de devoir subir une césarienne", raconte-t-elle.
"À 13 h 37, j'ai eu l'impression que la poche allait éclater. L'idée était que l'infirmière obstétricienne et la doula viennent chez moi pour m'examiner et me suivre jusqu'à ce qu'il soit temps d'aller à l'hôpital, mais elles habitent loin de chez moi. Elles ont quitté la maison à cette heure-là, mais n'ont pas pu arriver."
"À 14 heures, j'étais sous la douche, comme recommandé, mais je me sentais complètement seule, vulnérable. Même si mon mari essayait d'arranger les choses et que ma mère était là aussi. Les contractions augmentaient en même temps que la dilatation, mais je ne savais pas quelle était la dilatation équivalente à la douleur que je ressentais, j'étais dans le noir."
"À 14 h 03, je hurlais de douleur, à tel point que mes voisins pouvaient m'entendre. L'infirmière a entendu mon hurlement de douleur au téléphone et m'a dit : 'Allez à l'hôpital.'"
"Dans la voiture, les choses ont commencé à évoluer au-delà de la douleur. Vous commencez à ressentir la force de la poussée du bébé, puis le cercle de feu, c'est-à-dire le moment où la tête commence à traverser le col de l'utérus et à pénétrer dans le canal vaginal."
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"Je me sentais désespérée, car je me disais : 'Je n'arrive pas à croire que je suis en train de vivre tout ce que je ne voulais pas vivre'. Je n'arrivais même pas à penser à l'idée romantique de rencontrer ma fille. Tout ce à quoi je pouvais penser, c'était cette chose que je suis en train de vivre va se terminer."
"Il était presque 14 h 30, tout était arrêté dans la circulation, au milieu des contractions, j'ai commencé à sentir un volume entre mes jambes. J'ai commencé à crier 'maman, elle arrive, enlève ta culotte'. Et ma mère, paniquée, m'a dit 'non, non, non !' Et elle a gardé sa main entre mes jambes, en essayant de me tenir la tête."
"Lorsque la voiture est montée sur le trottoir pour entrer dans la maternité, elle est ressortie en un seul morceau."
"Le médecin m'a dit qu'il ne pensait pas que j'arriverais dans cet état, que j'arriverais avec huit centimètres de dilatation. Il ne pensait pas que ce serait aussi rapide."
"On a ouvert la porte de la voiture, j'ai fait quelques pas, je me suis assise sur la civière et j'ai vu ma mère trembler de tous ses membres. Je tenais ma fille dans mes bras, désespérée, et tout ce que je pouvais dire, c'était : 'Que quelqu'un s'occupe de ma mère, s'il vous plaît'. Jusqu'à récemment, je ne pouvais pas en parler sans pleurer."
À l'hôpital, quelques heures après l'accouchement, l'équipe médicale a découvert que Julia souffrait d'une hémorragie causée par une déchirure de la vulve. Elle a dû subir deux transfusions sanguines, mais s'est rétablie en une semaine.
L'accouchement "tsunamique"
Dans des cas plus rares et difficilement prévisibles, l'accouchement peut être encore plus rapide, on parle alors d'accouchement précipité ou tsunamique.En mai 2022, Flaviane Tironi a vécu cette expérience lors de sa première grossesse.
Malgré le suivi d'une équipe spécialisée à Belo Horizonte, après avoir regardé des documentaires, lu des livres et fait de la physiothérapie pour se préparer à l'accouchement, la rapidité du processus l'a surprise.
"J'ai eu des contractions d'entraînement le dimanche, qui n'ont duré qu'une heure et se sont arrêtées. Le lundi, le médecin m'a examinée et m'a dit que j'étais dilatée de trois centimètres, que je pourrais accoucher bientôt ou pas avant la semaine suivante. Mais à 4 heures du matin du mardi, j'ai commencé à avoir des contractions plus fortes et je n'arrivais plus à dormir", raconte-t-elle.
"À 7 heures du matin, je criais et les contractions se succédaient toutes les dix minutes. Et quand elles arrivaient, j'avais l'impression que j'allais mourir. La doula et l'infirmière étaient en route, mais elles ne sont arrivées que vers 9 heures. J'ai dit que je voulais aller à l'hôpital et subir une anesthésie, mais la doula a proposé de m'examiner d'abord dans la salle de bains. Lorsque je me suis assise sur les toilettes, elle m'a dit : 'La tête de votre bébé pointe déjà. Nous pouvons aller à l'hôpital ou accoucher chez vous'".
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"L'infirmière est arrivée aussi, elle s'était bien préparée, elle avait tous les appareils nécessaires. Mais même avec cette équipe qui avait des connaissances et de la pratique, j'avais peur qu'il se passe quelque chose. On m'a alors dit qu'un accouchement aussi rapide était rare, surtout la première fois", se souvient-elle.
L'équipe est arrivée à la conclusion que, vers 7 heures du matin, trois heures seulement après avoir commencé à avoir des contractions, Flaviane était déjà entrée dans la phase expulsive du travail.
"Mais mon corps tenait fermement le bébé, j'avais peur. A tel point qu'il est né avec une bosse, un caillot de sang sur la tête, qui a disparu au bout d'un mois", raconte-t-elle.
Même si ni elle ni le bébé n'ont eu de complications, Flaviane a eu du mal à gérer les souvenirs de l'accouchement.
"Je suis restée trois jours sans pouvoir aller aux toilettes parce que je me mettais à pleurer. Je me suis dit que beaucoup de choses auraient pu mal tourner. J'étais accompagnée, je connaissais toutes les étapes du travail. Mais je n'étais pas préparée à ce que cela se produise si rapidement. Il m'a fallu trois mois de thérapie pour accepter que mon histoire se déroule ainsi."
"Je sais qu'il s'agit d'un événement rare, mais je pense que nous devrions disposer de plus de matériel à ce sujet. Peut-être même une simulation. Si nous avions su que nous pouvions avoir cette possibilité, je me serais peut-être déjà précipitée à l'hôpital lorsque j'ai eu des contractions plus intenses", pense-t-elle.
L'accouchement est considéré comme tsunamique lorsque les phases active et expulsive - c'est-à-dire le temps écoulé entre le début de la dilatation du col de l'utérus et la naissance du bébé - se produisent dans un intervalle de moins de quatre heures, parfois même de moins d'une heure.
"Vous la touchez, la patiente est à cinq centimètres, une heure plus tard elle est avec le bébé sur vos genoux", explique Ricardo Tedesco.
"Contrairement à ce que beaucoup de gens pensent, à savoir qu'il s'agit de quelque chose de merveilleux, cela est considéré comme une anomalie, potentiellement associée à des risques."
L'incidence réelle de ce type d'accouchement extrêmement rapide n'est pas connue au Brésil. Des études américaines, souvent utilisées comme base dans d'autres pays, comme le Royaume-Uni, parlent d'une incidence de trois femmes sur 100.
Selon M. Tedesco, ce type d'accouchement est plus fréquent chez les femmes qui ont déjà eu des enfants.
"Cela ne signifie pas qu'une femme qui accouche pour la première fois ne peut pas le faire. Mais après le deuxième enfant, un accouchement plus rapide est plus fréquent, même s'il n'est pas tsunamique, parce que les muscles se relâchent, ce qui facilite le passage du bébé dans le canal de naissance", explique-t-il.
Un autre facteur qui peut favoriser un accouchement rapide est un petit fœtus, de moins de 2,5 kg.
"Mais la médecine n'est pas une science exacte. La question est celle de la proportionnalité de la taille du fœtus par rapport au bassin de la mère. En d'autres termes, il s'agit d'un petit bébé par rapport à la mère."
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"Mais une femme dont c'est le deuxième accouchement normal devrait être informée de cette possibilité, parce qu'il s'agit d'une éventualité concrète. De toute façon, comme les accouchements dès le premier ont tendance à être plus rapides, chaque semaine, une mère arrive à la maternité avec un bébé né dans sa voiture. Nous avons eu des bébés nés dans le garage, dans la douche."
Risques
Selon les experts, les accouchements exceptionnels dus au tsunami et ceux où la femme n'a pas le temps d'atteindre l'hôpital présentent des risques similaires :- impossibilité de surveiller les signes vitaux du bébé ou d'éventuelles complications chez la mère ;
- risque de traumatisme - le bébé peut tomber sur le sol ou ne pas pouvoir être soutenu lorsqu'il est éjecté de l'utérus.
Dans le cas d'un accouchement tsunamique, selon Ricardo Tedesco, il existe également un risque de souffrance pour le bébé si les contractions sont trop intenses ou trop fréquentes.
"Dans ces deux situations, l'apport d'oxygène au placenta, et donc au fœtus, est compromis. À chaque contraction utérine, le flux sanguin qui passe à l'intérieur de l'utérus diminue, puis l'utérus se détend et se remplit à nouveau de sang et, par conséquent, d'oxygène. Ce phénomène est naturel et le fœtus peut le supporter. Cependant, si cela se produit trop intensément ou trop souvent, il n'a pas le temps de récupérer. Il peut entrer dans une situation de souffrance due au manque d'oxygène", explique-t-il.
Le risque de lésions pouvant provoquer une hémorragie - qui existe déjà lors d'un accouchement naturel normal - augmente également lors du tsunami, précisément en raison de la force des contractions et de la rapidité du processus.
Mais que faire lorsque l'accouchement se déroule sans assistance ?
La chose la plus importante est de garder l'enfant au chaud, selon l'obstétricienne Ana Cris Duarte."Il est bon d'avoir une serviette pour envelopper le bébé, mais il peut même être dans le manteau du père. Mettez le bébé en contact avec la mère, peau contre peau, couvrez les deux et allez à l'hôpital, demandez de l'aide ou appelez le Samu. C'est l'essentiel", explique-t-il.
"Il ne faut pas couper le cordon ombilical. Il ne s'agit pas de tirer le placenta. Je vois même des gens qui attachent un lacet autour du cordon. Il ne faut rien faire de tout cela. Il ne faut pas non plus nettoyer la bouche du bébé, ni lui sucer quoi que ce soit", explique le spécialiste.
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"Environ 5 % des bébés ont besoin d'aide pour respirer à la naissance, grâce à la ventilation, c'est-à-dire ce petit ballon que l'on met dans la bouche du bébé. L'hémorragie post-partum et le risque de lacération peuvent également survenir, mais généralement après l'expulsion du placenta. La question est de savoir qui sauve la mère et le bébé dans ces moments-là."
Pour Ricardo Tedesco, il est toutefois important de rappeler que les accouchements tsunamiques sont des exceptions - et même dans ces cas-là, la mère et le bébé vont bien la plupart du temps.
"Les femmes doivent savoir que l'accouchement naturel comporte des risques, mais nous ne devrions pas prendre de décisions basées sur des exceptions. Il est sûr. Les césariennes pratiquées inutilement, au lieu de sauver des vies, mettent en danger la femme et l'enfant", ajoute-t-il.
Le pouvoir de l'information
Lorsqu'elle s'est présentée à l'accueil de la maternité proche de son domicile à Belo Horizonte, le 22 décembre 2022, l'architecte Enara Paiva avait déjà envisagé la possibilité d'accoucher de sa fille dans la salle de bains."J'avais déjà dit que, même en étant proche de la maternité, je ne voulais pas quitter la maison avec neuf centimètres de dilatation et accoucher sur le trottoir. Mais les fortes contractions ont vraiment commencé à 19 heures, et quand la doula est arrivée chez moi, vers 22 heures, nous sommes allées sous la douche, et elle m'a dit : 'Quand la contraction va arriver, tu vas mettre ton doigt au fond et me dire ce que tu ressens'. J'ai répondu : 'Il y a un point dur'. Elle m'a expliqué qu'il s'agissait de la tête du bébé", se souvient-elle.
"L'infirmière obstétricienne n'était pas encore arrivée, et la doula a posé la serviette sur le sol de la boîte et m'a dit : 'Vous allez mettre votre main à l'intérieur, recevoir votre enfant'. Le médecin a même dit qu'il allait venir à la maison, mais il nous a dit d'aller à l'hôpital. Nous savions que le bébé allait sortir, mais j'ai dû mettre une robe de chambre et une pantoufle et rester à quatre pattes dans le siège de la voiture, parce que je ne pouvais pas m'asseoir. J'ai ensuite appris que le CRM (conseil régional de médecine) n'autorisait pas les médecins à pratiquer des accouchements à domicile."
Arrivée à la maternité, Enara a trouvé son équipe et a été placée, en urgence, dans un cabinet médical vide.
"Il y avait une civière et ils m'ont dit de m'allonger. J'ai dit : 'Pas question'. J'ai appuyé mon coude sur le brancard, debout, et c'est ainsi qu'Ana est née à 23h29", se souvient-elle.
Malgré la frayeur, l'architecte affirme que le processus lui a laissé de bons souvenirs, car elle a bénéficié des conseils et de l'assistance de la doula.
"Lorsqu'elle est arrivée, elle m'a rassurée, a dit à mon mari ce qu'il devait faire, et j'étais en sécurité. J'aurais pu accoucher dans la rue, mais au moins elle était à mes côtés. Aujourd'hui, je n'ai aucune trace de panique ni de douleur dans mon esprit", dit-elle.
Plus d'informations auraient fait une différence dans l'expérience de Julia Assis, dit-elle, même avec la peur d'accoucher sur le chemin de la maternité.
"Mon mari et moi avons lu tout ce que nous pouvions. Mais je pense que ce qui aurait pu m'aider, c'est de ne pas commencer les soins prénataux en disant que l'accouchement n'est pas rapide. L'accouchement est différent pour chaque personne. Et nous devons comprendre les signes de ce qui se passe et essayer de les identifier. Je pense qu'il faut raconter plus d'une histoire, en plus de l'accouchement normal".
"Et je parle du point de vue d'une personne privilégiée, qui peut se permettre d'avoir une équipe pour me guider. Je me demande ce qu'il advient des nombreuses femmes qui ne peuvent pas se le permettre", s'interroge-t-elle.
Aujourd'hui, au Brésil, les soins prénatals touchent davantage de femmes, mais leur qualité reste médiocre, selon Ricardo Tedesco, de Febrasgo. Par conséquent, les mères ne sont pas toujours préparées aux situations qui peuvent survenir lors de l'accouchement.
Pour l'obstétricienne Ana Cris Duarte, le manque de conseils est principalement dû à la culture brésilienne en matière de santé des femmes.
"Nous avons une culture selon laquelle le médecin est le seul à donner des informations. Mais dans ces consultations médicales de dix ou quinze minutes, qui sont courantes, il n'y a pas de temps pour éduquer la patiente. L'éducation périnatale au Brésil est très déficiente", explique-t-elle.
"Dans notre équipe, les mères reçoivent, à 37 semaines de grossesse, un texte qui indique comment se déroulera l'accouchement, avec toutes les possibilités, y compris celle d'un accouchement si rapide que la femme est sous la douche ou si long qu'il dure deux jours. Avec une équipe bien rodée, le nombre d'accouchements sans assistance est faible. Dans notre cas, il n'y en a eu que 10 sur 2 000."
Le coût de tels soins n'est cependant pas très abordable : le suivi de la grossesse et de l'accouchement par une équipe pluridisciplinaire coûte généralement 6 000 reals brésiliens (713 704 francs CFA). Les doulas facturent généralement à partir de 2 000 reals (237 901 francs CFA).
"Aujourd'hui, il existe déjà des doulas bénévoles, des groupes de préparation à l'accouchement sur Facebook, des émissions en direct, un accès libre à l'information. Il n'est absolument pas nécessaire de payer une équipe pour bénéficier d'une éducation périnatale. Mais le plus difficile est de séparer le bon grain de l'ivraie, de savoir quelles sont les informations correctes", prévient Ana Cris.
Les femmes plus habituées à un travail lourd, par exemple, tolèrent souvent un niveau de douleur qui signale déjà la phase active de l'accouchement. D'autres se rendent même à l'hôpital, sont examinées et, comme elles ne devraient pas être admises avec une dilatation inférieure à quatre centimètres, elles s'entendent seulement dire que "ce n'est pas le moment".
"En général, on n'a pas le temps de parler à la femme et de lui expliquer en détail ce qui va se passer. Et elle ne retourne à l'hôpital qu'au moment de la rupture des eaux. Mais c'est déjà la fin de l'accouchement", explique le spécialiste.
Selon l'obstétricien, les soins prénatals peuvent être encore mieux encadrés dans les unités de santé de base (UBS) que dans le secteur privé.
"Je constate que dans les UBS, les femmes ont davantage accès à une culture favorable à l'accouchement normal et que les soins prénataux sont davantage partagés entre le médecin et l'infirmière. Dans le secteur privé, cela est plus difficile à mettre en place."
En pensant à ces lacunes, Ana Cris et un groupe de doulas rédigent un livre numérique gratuit à distribuer aux femmes enceintes et aux membres de leur famille sur l'internet, avec des informations sur les types d'accouchement et leurs phases, comment ils peuvent se produire, comment opter pour une équipe, choisir un hôpital public et connaître l'heure à laquelle il faut se rendre à la maternité.
"Il est important que les femmes sachent que même un accouchement très rapide ou sans assistance peut être une bonne expérience si la personne y est préparée. Cela dépend de son orientation, de la personne qui est à ses côtés et de la mesure dans laquelle elle a idéalisé ce moment."
